菁讲：腰5骶1脊柱内镜经椎板间入路，你敢直接破黄吗？
Voice of Elite
栏目推荐
中国骨科菁英会携手243位中国骨科领域中坚力量，全新推出的语音知识互动栏目——菁讲，你最想知道的心得经验、学术知识、手术技巧......都会陆续上线，赶紧收听吧！
栏目
推荐嘉宾
本期内容导读
本期课程中，来自中国人民解放军总医院的郑国权医生就“腰5骶1脊柱内镜经椎板间入路，怎么破黄？”为我们进行了详细的介绍。
主要内容包括：治疗腰椎间盘突出的两种手术入路、体位及麻醉方式和手术操作步骤及优势等方面。
本期嘉宾
郑国权
中国骨科菁英会脊柱专业执行委员
中国人民解放军总医院学习笔记
01
概述
当遇到有高髂嵴、腰5横突、骶骨翼增生肥大及椎间孔狭窄等问题的病人时，经椎间孔入路操作就变得困难了。此时，经椎板间入路就相对简单，还可避免经椎间孔入路造成的操作困难。
经椎板间直接入路
椎板间入路可采用直接入路或间接入路。直接入路即穿刺、置管，直接突黄韧带，进入椎管内或椎间盘内。经椎板间间接入路
间接入路，即全内镜技术，就是在完全内镜监视下逐层切开黄韧带，再进入椎管内。目前，国内采用最多的是间接入路，通常需要采用全麻或基础+局麻。而我本人更喜好直接入路，也就是直接破黄，进入椎管。
02
体位及麻醉方式
体位选择
患者一般采用俯卧位，俯卧于可透视手术床上，腹部适当悬空。与开放固定融合手术不同，体位不需要维持腰前凸。相反，需要胸部及骨盆的体位垫适当垫高，尽可能减少腰前凸。而且，拉开椎板间距离，也能让黄韧带保持一定张力，有利于进行穿刺。
麻醉方式
麻醉采用局部浸润麻醉，2%利多卡因与生理盐水按1:1稀释。一般2%利多卡因用量为10ml，配制成20ml液体。穿刺路径上逐层局部浸润，入路途径疼痛敏感部位，如：皮肤、深筋膜、黄韧带及关节突表面局部浸润，共用10ml左右，穿刺进入椎管并透视确认位置良好后，在椎管内注入5-8ml。
03
手术操作步骤
通过C臂机透视体表定位手术节段，并标记好整个腰5骶1椎板间窗在体表的投影，再进行常规消毒铺巾。
术前应详细阅读患者X线、MRI和CT影像资料，明确椎板间窗的大小及髓核突出的位置。
04
穿刺入路选择
一般而言，向上脱出或肩部突出的选择肩上；向下脱出的，选择腋下；巨大中央型的，可以选肩上，也可以选腋下。一般选择症状比较重的一侧，相对会好一些。
肩上法入路穿刺
1%利多卡因进行局部麻醉，体表穿刺点：骶1椎板上缘棘突基底部，用16G穿刺针于进针点，以针尖稍偏向外、向上角度进针，而不是完全垂直进针。肩上入路目标为腰5关节突（不建议直接通过黄韧带，穿刺针到达骨性结构后，需透视确认穿刺位置和角度合理后，再进行下一步操作。避免穿刺角度或位置不良影响术中操作，这样可降低神经损伤或硬膜囊损伤的并发症）。
透视确认体表进针点和角度，到达理想的骨性结构后，回抽2-3cm，再向内向下调整进针。当超过骨性结构，移到黄韧带层面时，穿刺有明显韧性感，针尖在黄韧带时，推注麻药阻力增大，再继续进入即可进入椎管（注意：可以轻松推注麻药证明进入椎管）。
穿刺针突破黄韧带后会有明显的突破感，回抽无脑脊液后，推注麻药遇到的阻力会突然降低，边回抽边进针方式适当再进入（注意：进针时以捻针方式进入，可减少对神经的直接损伤和刺激）。
肩上法不强调穿刺针尖完全到达椎间盘层面，穿刺针的深度一般过黄韧带3-5mm即可。
第二次C臂机透视下，可确认穿刺针位置已进入椎管。
肩上法穿刺
腋下法入路穿刺
腋下入路体表穿刺点位于骶1棘突基底部外上缘，穿刺方向是向外下穿刺，穿刺目标为骶1椎板上缘。透视确认体表定位是否符合手术设计（因腰5骶1椎板间孔与地平面有一定倾斜，按体表投射定位可能会偏上或偏下）。
腋下法穿刺进针方向接近垂直，透视确认到达椎板外上缘后，回抽2-3cm，向上调整进针，当移到黄韧带层面时，穿刺有明显韧性感。
突破黄韧带后，可有明显漏空感，回抽无脑脊液后，推注麻药阻力突然降低，表示已进入椎管。捻针法继续向前穿刺可直至骶1椎体后上缘，过黄韧带后的进针过程中，如出现下肢神经根性放射痛，随时终止进针，退回1-2mm，确认患者无神经症状即可。
穿刺目的在于能将局麻药安全、有效地注射到操作部位，同时引导置入扩张器和工作套筒。因此，理论上穿刺针只要进入椎管，回抽无脑脊液，确认没有损伤硬膜囊即可。
针位置满意，再次回抽确认无脑脊液或血液，推入1%利多卡因，同时需询问患者的感受。如无特殊异常，椎管内可继续推注麻药总计8-10ml。
置入导丝，移除穿刺针，沿导丝做长约0.7cm的手术切口，切开皮肤和皮下组织及深筋膜，置入圆锥形扩张管至黄韧带，继续边旋进扩张管，边询问患者感受，直至穿过黄韧带进入椎管。
腋下法穿刺
部分黄韧带肥厚的患者，可能无法用铅笔头扩张管直接扩开，可采用多级扩张管，逐级扩张。个人经验是用铅笔头扩张管将工作套筒引导到黄韧带后，用工作套筒的尖端纵向分离黄韧带纤维，边旋转，边推进。旋转过程中，工作套筒的斜边与椎板间孔的骨性边缘会有明显的接触感，只要部分工作套筒进入椎管，即可完成后续工作。
透视确认工作套管位置合理，可移除扩张管，连接脊柱内镜电视显像系统。
镜下看到黄韧带破口，黄韧带纤维为纵向，可将套筒斜面朝向对侧，通过旋转套筒，用套筒的斜面撑开黄韧带。
进入椎管后，镜下常为硬膜外脂肪和静脉丛，通过旋转工作套筒，拨开硬膜囊或神经根，到达突出部位。
肩上法是尽可能将套筒尖端靠外，用套筒将神经根往内推。腋下法是镜下看到硬膜囊后，用套筒向内推硬膜囊。根据术前研读影像学资料判断椎间盘突出的位置，根据透视确定置管位置，通过两者相比较，来决定术中探查的方法和方向。
根据情况可行肩上或腋下探查，注意动作轻柔，避免对神经根产生过多干扰或刺激。术中需密切同患者交流，观察其感受，尤其是下肢感觉及运动变化。
探查到突出的椎间盘后，用套筒的尖端挤压撬拨椎间盘，突出的髓核常常会挤入工作套筒，随后取出突出的髓核组织。
再用髓核钳和射频刀头相互配合，清理椎间隙内退变严重、易脱落的间盘组织。对破口处的碎片化椎间盘组织，尽可能清理干净，以减少复发的可能。
减压结束后，可根据患者情况，在手术部位给予复方倍他米松1ml，稀释利多卡因1ml，减少术后反应。（如果术中怀疑有硬膜囊破损的情况，术后尽量不要局部用药。）
退出工作套管，冲洗缝合手术切口，术毕。
05
技术优势
穿刺路径较短，普通体型的患者由皮肤至黄韧带的距离一般在5cm左右，与同侧后路椎间孔穿刺相比，椎板间穿刺相对容易。
椎板间直接入路不仅节省手术时间，而且，由于直接置入工作套管至椎管内或椎间盘，无需咬除黄韧带，对脊柱结构性破坏更小，理论上术后瘢痕形成较少。
局麻下手术可提高安全性，因为局麻术中患者可以配合并及时反馈感觉，术者可依据反馈的信息，及时调整进针方向及深度以避开神经，减少对神经根和硬膜囊的损伤。
作者结语
经椎板间入路解剖简单，还可避免经椎间孔入路造成的操作困难。
手术体位一般采用俯卧位，患者胸部及骨盆的体位垫适当垫高，尽可能减少腰前凸。
穿刺入路的选择要根据椎间盘突出的特点，来选择肩上入路或腋下入路。
椎板间穿刺相对容易，而且其直接入路不仅节省手术时间，还对脊柱结构性破坏更小，理论上术后瘢痕形成较少。
END
下期预告
2020/5/20
菁讲 | THA术中髋臼杯打不牢——为什么？怎么办？——COEC关节专业会员 李慧武